Pemantauan Terapi Pasien (PTO) Kanker Nasofaring pada Anak

 PEMANTAUAN TERAPI OBAT

“Kanker Nasofaring”

I.       Pendahuluan 

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan salah satu penyakit keganasan yang sering ditemukan pada orang dewasa, namun jarang dijumpai pada anak.Angka kejadian KNF pada anak bervariasi antara 1%-5% dari seluruh kejadian keganasan pada anak.Insiden KNF relatif tinggi di negara-negara Asia Tenggara, Cina khususnya bagian Selatan, Kanada, Alaska, Greenland, dan Afrika Utara, di Indonesia kanker ini menduduki peringkat ke 5.⁶ 

KNF merupakan keganasan yang muncul pada daerah nasofaring (area di atas tenggorok dan di belakang hidung).Karsinoma ini terbanyak merupakan keganasan tipe sel skuamosa. Berdasarkan GLOBOCAN 2012, terdapat 87.000 kasus baru nasofaring muncul setiap tahunnya (dengan 61.000 kasus baru terjadi pada laki-laki dan 26.000 kasus baru pada perempuan) dengan 51.000 kematian akibat KNF (36.000 pada laki-laki, dan 15.000 pada perempuan).1-2 KNF terutama ditemukan pada pria usia produktif (perbandingan pasien pria dan wanita adalah 2,18:1) dan 60% pasien berusia antara 25 hingga 60 tahun.¹

 

Diagnosis

1.      Anamnesis

Gejala yang muncul dapat berupa telinga terasa penuh, tinnitus, otalgia, hidung tersumbat, lendir bercampur darah.Pada stadium lanjut dapat ditemukan benjolan pada leher, terjadi gangguan saraf, diplopa, dan neuralgia trigeminal (saraf III, IV, V, VI).

2.      Pemeriksaan Fisik

- Dilakukan pemeriksaan status generalis dan status lokalis.

- Pemeriksaan nasofaring

a.       Rinoskopi posterior

b.      Nasofaringoskop ( fiber / rigid )

c.       Laringoskopi

- Pemeriksaan nasoendoskopi dengan NBI (Narrow Band Imaging) digunakan untuk skrining, melihat mukosa dengankecurigaan kanker nasofaring, panduan lokasi biopsi, dan follow up terapi pada kasus-kasus dengan dugaan residu dan residif.

3.      Pemeriksaan Radiologik

a.   CT Scan

Pemeriksaan radiologik berupa CT scan nasofaring mulai setinggi sinus frontalis sampai dengan klavikula, potongan koronal, aksial, dan sagital, tanpa dan dengan kontras.Teknik pemberian kontras dengan injector 1-2cc/kgBB, delay time 1 menit.CT berguna untuk melihat tumor primer dan penyebaran ke jaringan sekitarnya serta penyebaran kelenjar getah bening regional.

b.    USG abdomen

Untuk menilai metastasis organ-organ intra abdomen.Apabila dapat keraguan pada kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan dengan CT Scan Abdomen dengan kontras.c. Foto Thoraks Untuk melihat adanya nodul di paru atau apabila dicurigai adanya kelainan maka dilanjutkan dengan CT Scan Thoraks dengan kontras.

c.   Bone Scan Untuk melihat metastasis tulang. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut diatas untuk menentukan TNM. 

4.      Pemeriksaan Patologi Anatomik

- Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan PA dari biopsi nasofaring bukan dari Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJH) atau biopsi insisional/eksisional kelenjar getah bening leher.

- Dilakukan dengan tang biopsi lewat hidung atau mulut dengan tuntunan rinoskopi posterior atau tuntunan nasofaringoskopi rigid/fiber.

5.      Pemeriksaan Laboratorium

- Hematologik : darah perifer lengkap, LED, hitung jenis.

-  Alkali fosfatase, LDH

-  SGPT – SGOT

Diagnosis banding

1. Limfoma Malignum

2. Proses non keganasan (TB kelenjar)

3. Metastasis (tumor sekunder)

Klasifikasi stadium

Klasifikasi TNM (AJCC, Edisi 7, 2010)

Tumor Primer (T)
TX	Tumor primer tidak dapat dinilai
T0	Tidak terdapat tumor primer Tis Karsinoma in situ
T1	Tumor terbatas pada nasofaring, atau tumor meluas ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaringeal.
T2	Tumor dengan perluasan ke parafaringeal
T3	Tumor melibatkan struktur tulang dari basis kranii dan atau sinus paranasal
T4	Tumor dengan perluasan intrakranial dan atau keterlibatan saraf kranial, hipofaring, orbita, atau dengan perluasan ke fossa infratemporal / masticator space.

KGB regional (N)
NX	KGB regional tidak dapat dinilai
N0	Tidak terdapat metastasis ke KGB regional
N1	Metastasis unilateral di KGB, 6 cm atau kurang di atas fossa supraklavikula
N2	Metastasis bilateral di KGB, 6 cm atau kurang dalam dimensi terbesar di atas fosa supraklavikula
N3	Metastasis di KGB, ukuran > 6 cm N3a Ukuran >6cm
N3b	Perluasan ke fosa supraklavikula.

Metastasis Jauh (M)
MX	Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0	Tidak terdapat metastasis jauh
M1	Terdapat metastasis jauh

Pengelompokkan Stadium (Stage Grouping)

		Tis	T1	T2	T3	T4
M0	N0	0	I	II	III	IVA
	N1		II	II	III	IVA
	N2		III	III	III	IVA
	N3		IVB	IVB	IVB	IVB
M1			IVC	IVC	IVC	IVC

Penatalakasanaan terapi KNF

Terapi dapat mencakup radiasi, kemoterapi, kombinasi keduanya, dan didukung dengan terapi simptomatik sesuai dengan gejala.

Pedoman modalitas Terapi pada KNF
Stadium dini	Stadium I (T1N0M0)	Radiasi saja	Rekomendasi II, A
Stadium intermediet	Stadium  II (T1-2, N1-2 M0)	Kemoradiasi konkuren	I, B
Stadium local lanjut	Stadium III, IVA, IVB (T3-4,N0-3, M0)	Kemoradiasi konkuren +/- Kemoterapi Adjuvant	I, A
Perencanaan terapi radiasi problematik (tumor yang berbatasan dengan organ at risk, mis : kiasma optikum)	Stadium IVA, IVB(T4 atau N3)	Kemoterapi induksi, diikuti denga kemoradiasi konkuren	II, B

Radioterapi

Pemberian radioterapi dalam bentuk IMRT lebih terpilih dibandingkan dengan 3D-CRT. Pedoman pemberian dosis dan perencanaan organ yang berisiko.

Kemoterapi

Kombinasi kemoradiasi sebagai radiosensitizer terutama diberikan pada pasien dengan T2-T4 dan N1-N3. Kemoterapi sebagai radiosensitizer diberikan preparat platinum based 30-40 mg/m2 sebanyak 6 kali, setiap minggu sekali 2,5 sampai 3 jam sebelum dilakukan radiasi. Kemoterapi kombinasi/dosis penuh dapat diberikan pada N3 > 6 cm sebagai neoadjuvan dan adjuvan setiap 3 minggu sekali, dan dapat juga diberikan pada kasus rekuren/metastatik.Terapi sistemik pada Karsinoma Nasofaring adalah dengan kemoradiasi dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvant, yaitu Cisplatin + RT diikuti dengan Cisplatin/5-FU atau Carboplatin/5-FU. Dosis preparat platinum based 30-40 mg/m2 sebanyak 6 kali, setiap seminggu sekali.¹

Terapi sistemik pada Karsinoma Nasofaring kasus Rekuren/Metastatik:

-          Terapi Kombinasi

-          Cisplatin or carboplatin + docetaxel or paclitaxel

-          Cisplatin/5-FU

-          Carboplatin 

-          Cisplatin/gemcitabine

-          Gemcitabine

-          Taxans + Patinum +5FU

-          Terapi Tunggal

-          Cisplatin

-          Carboplatin

-          Paclitaxel

-          Docetaxel

-          5-FU

-          Methotrexate

-          Gemcitabine

-          Capecitabine.¹

II.    DATA DEMOGRAFI PASIEN

Nama	An.xxxx	Tgl masuk	-----
Tgl lahir	----	Tgl awal dirawat	2015
BB	49	Ruang	Anak
TB	150	Status pembayaran	--
Usia	13 tahun 16 bulan

III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Didiagnosis kanker nasofaring sejak 30/12/2015

Alergi tidak ada.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada

V.    DIAGNOSIS

Karsinoma nasofaring (KNF)

Pemeriksaan penunjang diagnosis 

Pemeriksaan biopsi  (30/12/2015):

Keterangan klinik	Tumor nasofaring
mikroskopik	Sediaan berasal dari nasofaring terdiri atas keeping-keping jaringan yang sebagian berlapiskan epitel torak bertingkat bersilia dan bersel goblet/ di bawahnya tampak massa tumor epithelial yang tersusun solid dan sinistial diantara kelompokan sel radang limfosit. Sel tumor berinti pleomorfik vesikuler, anak inti mencolok. Sitoplasma eosinofilik, mitosis mudah ditemukan. Stroma fibrotic bersebukan sel radang akut dan kronik serta setempat-setempat mengandung area nekrosis dan perdarahan
Kesimpulan	Histologi sesuai dengan karsinoma  nasofaring, tidak berkeratin tidak berdiferensiasi (WHO3).

VI.       KELUHAN PADA SAAT MRS

Pasie datang ke rumah sakit dengan tujuan mendapat kemoterapi lanjutan. Saat ini pasien tidak memiliki keluhan mual (-), muntah (-), demam (-) BAK dan BAB biasa.

Catatan tanda-tanda vital pasien

Tanggal	20	21	22	23	24	25	26
TD(mmHg)	110/70	120/90	110/80	90/60	126/70	110/70	110/60
HR( x/menit)	80	84	92	124	100	90	90
RR (x/menit)	20	22	24	24	20	20	20
S (˚C)	36	36	36	38	36	36	36

VII.          HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.    LABORATORIUM

HEMATOLOGI	Hasil	Nilai normal	Satuan
Hemaglobin	11.5	13-18	g/dL
Leukosit	6.19	5-10	103/µL
Trombosit	212	150-440	103/µL
Hitung jenis leukosit
Basofil	0	0-1	%
Eosinofil	0	1-3	%
Batang	0	2-6	%
Segmen	45	50-70	%
Limfosit	45	20-40	%
Monosit	10	2-8	%
Blast	0		%
Pro mielosit	0		%
Pro limfosit	0		%
Pro monosit	0		%
Mielosit	0		%
Metamielosit	0		%
Eritrosit  berinti	0		/100 WBC
Erirosit	5.05	4.6-6.2	103/µL
Hematokrit	37.2	40-54	%
MCV	73.7	80-100	fL
MCH	22.8	26-34	Pg
MCHC	30.9	32-36	g/dL
RDW-CV	25.7	11.6-14.4	%
Absolute neutrophil count (ANC)	2.28	2.50-7	103/µL
SGOT	32	0-38	u/L
SGPT	37	0-41	u/L

B.     RADIOLOGI

       Pemeriksaan Radiologi (30/12/2016)

Foto thoraks	Tidak tampak infiltrasi/lesi noduler pada paru. Hilus dan pleura tidak tampak kelainan. Jantung dan aorta tidak tampak kelainan. Sinus diafragma, tulang dan jaringan lunak tidak tampak kelainan
Kesan	tidak tampak kelainan pada jantung dan paru
USG Abdomen	Hepar besar bentuk dalam batas normal, permukaan rata. Tak tampak SOL/lesi fokal. Struktur vaskuler dan bilier intrahepaik tak melebar. Kandung empedu, lien dan pancreas tak tampak kelainan. Kedua ginjal besar bentuk dalam batas normal, pelviokalises tak melebar. Aorta dan praaorta tal tampak kelainan
Kesan	tak tampak kelainan pada organ intrabdominal

      Status KNF (kanker nasofaring ) 9/2/2017

Bone scan	Telah dilakukan pemeriksaan Bone Scan dengan Tc-99m MDP, dsis 11.51 mCi. Dibandingkan dengan pemeriksaan Bone Scan tgl 15/1/2016, saat ini tampak aktivitas patologis pada region maksila kiri (infiltrasi massa). Tak tampak aktivitas patologis pada tulang-tulang lainya.
Kesan	Tidak tampak kelainan pada bone scan

      Pemeriksaan MSCT. Nasofaring

MSCT Nasofaring

Progresifitas massa nasofaring yang meluas ke fossa media basis crania, masticator space kiri, sinus paranasal, menginfiltrasi lobus temporal kiri dengan menginfiltrasi m.rectus lateral kiri dan N II kiri. Progresifotas limfadenopati submandibula, perijuguler, cervicalis posterior kanan kiri, dan supraklavikula kanan kiri. Sinusitis maksila kiri, ethmoid kiri dan sphenoid kanan kiri. Kastoiditis kiri.

C. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

     Pemeriksaan ECHO jantung (5/1/2017)

Diagnosis	KNF residif
Indikasi	evaluasi pra kemoterapi
Keterangan hasil	-          Katub-katub dalam batas normal -          Dimensi ruang jantung normal -          Fungsi sistolik LV normal CEF (EF 66.7%) -          Fungsi diastolic LV normal  CE/A 2.3; E/E ; 13.5 -          Global normokinetik Kesimpulan : Normal ECHO

VIII.    CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Subjektif , objektif, Assesmen dan Plan (SOAP)

Tgl	S (Subjektif)	O (Objektif)	A( Assesment)	P (Plan)
20/2/17	Nyeri bagian leher belakang	Skala nyeri 7-8 Diatasi dengan pemberian Morfin 10mg/24 jam. Renjatan nyeri 8x diatasi dengan dosis renjatan morfin  1 mg	Nyeri teratasi Perhitungan dosis morfin berikutnya adalah 20mg/24 jam dengan dosis renjatan  3 mg	Monitoring dan evaluasi skala nyeri
21/2/2017	Nyeri bagian leher belakang	Skala nyeri 8-9 dosis morfin 20mg/24 jam.  renjatan nyeri 5x dengan dosis renjatan 3-5mg	nyeri teratasi dengan pemberian dosis renjatan. Evaluasi dosis berikutnya 35 mg /24 jam dengan dosis renjatan 3 mg	Monitoring dan evaluasi skala nyeri
	Pra kemoterapi	Manitol 20% 210mL		Monitoring respon pasien
22/2/17	Nyeri	Skala nyeri 8-9 Diberikan morfin 20 mg/24 jam. Renjatan nyeri 1 x	Nyeri teratasi dengan diberikan dosis renjatan morfin 5 mg
		Kemoterapi cisplatin (d1) Merah dan Gatal-gatal di badan diatasi dengan dexametason ekstra	Merah dan gatal teratasi	Pantau efek samping jika kemoterapi cisplatin memburuk
23/2/17	Mual Muntah 3 x Febris Lemah	Sedang kemo 5FU GDS 104mg/dl Hb 12.5 Leukosit 16.26 Tr 226	Kemoterapi ditunda diberikan : PCT drip Ondansetron 8mg Ceftazidim 3 x 500mg	Monitoring kondisi pasien (mual, demam,)
	Nyeri	Renjatan nyeri 2 x	Diberikan dosis renjatan morfin 2 mg	Monitoring skala nyeri
24/2/2017	Mual (-) Muntah (-) Febris (+)	Tidak ada renjatan nyeri Hasil lab: Hb 12.5 Leukosit 16,29 Tr : 226 Na: 125 K : 4,3 Cl : 84 Ca : 9 Mg 2,7	Gangguan keseimbangan cairan : Cairan + E+ Lanjut kemoterapi 5FU	Monitoring keseimbangan cairan pasien. Monitoring  efek samping 5FU
25/2/17	Mual (+) Muntah (+)	Hiponatremi (125) Skala nyeri 2	Koreksi dengan NS 2%/8 jam	Pantau mual dan muntah
26/2/17	Mual (-) Muntah (-)	Skala nyeri 2 Hb 11,1 Na 137 K  3.8 Cl 9.9 Ca 9.1 Mg 2.0 Leukosit 5.09 Tr 404	Lanjut kemo 5FU	Pantau efek samping kemoterapi

IX. DAFTAR MASALAH PASIEN DAN ASESMEN

Problem medis	Subjektif /objektif	Assesmen	Monitoring
KNF	Kemoterapi Cisplatin dan 5FU: Muncul efek samping mual dan reaksi alergi (gatal-gatal)	efek samping teratasi	Pantau efek samping kemoterapi selanjutnya dan pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal dan hati
Nyeri	Skala nyeri 8-9 dosis morfin dipertahankan  20mg/hari dosis renjatan 5 mg	Nyeri teratasi Skala nyeri saat ini 2	Pantau dan evaluasi skala nyeri
Mual-muntah	Mual muntah sebanyak 3 x diatasi dengan dexametason 3 x 2 mg Dan ondansetron 3 x 8 mg	Mual muntah teratasi Saat ini keluhan mual muntah tidak ada	Pantau efek samping mual-muntah
Gangguan keseimbangan cairan	Hiponatremi Dikoreksi dengan NS + E+	Cairan terkoreksi	Monitoring keseimbangan cairan
Febris	Diberikan PCT 3 x 500mg drip	Demam teratasi	Pantau demam
Risiko tinggi infeksi (Febrile neutropenia)	Lekosit 16,29 ANC 2,23 Diberikan antibiotic profilaksis ceftazidim 3 x 500 mg iv	Leukosit normal kembali 5x 103/µL	Pantau kondisi pasien, manajemen infeksi.

X.    CATATAN PENGOBATAN

Protokol kemoterapi

Perhitungan LPB/BSA:

-          Cisplatin                      : 100mg/m² x 1,2 m²    =

-          Fluorouracil (5FU)      : 1000 mg/m² x 1,2 m² =

-          Mannitol 20%             :  5 mg/kg  x 42 kg      =

Bunyi Intruksi dokter

	Hidrasi dengan 2A sebanyak 1200 ml/24 jam
Hari ke 1	Line 1 2A +KCl 14mEq + Ca Gluconas 10mg + MgSO4 0.85 mg (dalam 3000mL/24 jam )
Hari ke 2	Line 2 30 menit sebelum cisplatin berikan mannitol 20% 210 mL i.v setelah itu berikan cisplatin 128 mg dalam NS 0.9% 500mL secara iv drip selama 18 jam
Hari ke 3	5FU 280 mg diberikan secara iv drip dalam NS 0.9% 500mL selama 18 jam

Profil penggunaan obat

Tgl/Obat	20	21	22	23	24	25	26	27	28	1
Dexamethasone 3 x  2mg		√	√	√	√	√		√
Ondansetron  3 x 8 mg		√	√	√	√	√	√	√	√	√
Ceftazidim 3 x 500 mg				√	√	√	√	√	√	√
Nasea 1 x 1 amp		√		√	√	√
Paracetamol 3 x 500mg		√	√	√	√	√	√	√
Manitol 20%				√
5FU					√
Cisplatin				√

Pemberian Morfin

Tgl	Pemberian	Keterangan jam
20/2/17	Morfin 10mg/24 jam	20	21	22	23	24	25	26	27
	Renjatan  1 mg dan skala nyeri	19.50  (7-8)	20.00 (7-8)	21.00  (7-8)	22.00 (7-8)	23.00 (7-8)	2.00 (7-8)	3.00 (7-8)	5.00 (7-8)
21/2/17	Morfin 20mg/24 jam
	Renjatan 3-5mg dan skala nyeri	12.00 (9)	14.00 (8-9)	16.00 (8-9)	23.00 (8-9)	5.00 (8-9)
22/2/17	Morfin 20mg/24 jam
	Renjatan 5 mg dan skala nyeri	9.00  (6-7)
23/2/17	Morfin 20mg/24 jam
	Renjatan 5 mg dan skala nyeri	12.00 (9)	13 (9)

Perhitungan dosis renjatan morfin :

Tgl 20/2/17

Sebanyak 8 renjatan : 10 + 8 mg = 18 x 10%= 1.8 ≈2mg

Dosis morfin hari berikutnya : 18 mg≈ 20mg/24 jam

XI. DRUG RELATED PROBLEM

a.      Kesesuain dosis

Obat	Dosis literature	Intruksi dokter	Rekomendasi
Dexamthason	Pramedikasi kemo: >0.6 m2: 4 mg/dosis iv/po tiap 12 jam ≤0.6m2 : 2 mg/dosis iv/po tiap 12 jam	3 x 2 mg po LPT pasien : 1,28 Dosis : 4 mg/dosis iv/po tiap 12 jam	Dosis dapat ditingkatkan menjadi 4 mg/dosis pemberian tiap 8 jam
Ondansetron	Pramedikasi kemo: 0,15mg/kg (max 16) terbagi 3 dosis (frank shann 2017)	3 x 8 mg iv	Sesuai
Ceftazidim	Profilaksis Febrile neutropenia : 30-50 mg/kg tiap 8 jam	3 x 500 mg iv	Sesuai
Paracetamol	Demam : 10-15 mg/kg/dose every 4-6 hours	3 x 500 mg drip	Sesuai
Nasea

b.      Reaksi obat merugikan faktual

Obat	Reaksi obat	Manajemen ROM
Cisplatin 5FU	Mual muntah	Diberikan pramedikasi dexametason 3 x 2 mg Ondansetron 3 x 8mg Mual-muntah teratasi
5FU	Merah-merah dan gatal-gatal dibadan	Diberika dexamtason 1 x 4 mg

c.       Interaksi obat

Obat	Mekanisme interaksi	Manajemen
Cisplatin + dexametason (moderate)	Penggunaan bersama kortikosteroid akan menurunkan kalium dan berisiko hypokalemia	Monitoring kadar kalium serum terutama pada pasien dengan kadar kalium rendah, jika perlu berikan supplementary kalium. Waspada tanda-tanda: lemah, lethargy nyeri otot dank ram (hypokalemia)
Cisplatin + 5FU	Penggunaan bersamaan meningkatkan risiko imunosupresi dan myelotoxicity	Monitoring hematologi dan non hematologi,

d.      Drug Related problem

Drug Related Problem	Keterangan
Ada indikasi tetapi tidak diterapi	Tidak ada
Pemberian obat tanpa indikasi	Tidak ada
Pemberian obat yang tidak tepat	Tidak ada
Dosis terlalu tinggi	Tidak ada
Dosis terlalu rendah	✓
Reaksi obat merugikan	✓
Interaksi obat	✓
Kepatuhan	Tidak ada

XII.       PEMBAHASAN

Pasien An. S usia 13 tahun direncanakan mendapat kemoterapi lanjutan atas diagnosis karsinoma nasofaring yang diderita sejak 2015 lalu. Sebelum mendapat kemoterapi pemeriksaan laboratorium dan jantung dilakukan untuk mengkonfirmasi apakah kemoterapi dapat dilakukan. Setelah dilakukan pemeriksaan hematologi secara keseluruhan normal dan jantung, ginjal pasien juga normal sehinga mendukung untuk diberikan kemoterapi. Pemberian kemoterapi dilakukan berdasarkan intruksi dokter yang mengacu pada standar protocol kemoterapi untuk karsinoma nasofaring. Terapi pramedikasi perlu diberikan, sesuai dengan level risk emetogenic regimen Cisplatin dan 5FU adalah tergolong high emetic risk .¹Terapi pramedikasi mual muntah yang diberikan adalah dexametason 3 x 2 mg dan ondansetron 3 x 8 mg. Pemberian ini sudah sesuai dengan guideline terapi suportif NCCN dan COG.^1,4

Regimen kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin 100mg/m² dan 5FU 1000mg/m², regimen ini sesuai dengan literature protocol untuk karsinoma nasofaring (KNF). Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan pada saat akan memberikan cisplatin. Obat ini bersifat nefrotoksik, sehingga fungsi ginjal perlu dikoreksi. Jika pasien memiliki penurunan fungsi ginjal maka diperlukan penyesuaian dosis. Untuk menghindari terjadinya kerusakan ginjal oleh cisplatin diperlukan hidrasi yang adekuat 1-2 L selama 24 jam sebelum pemberian cisplatin.

Pemberian Hidrasi pada pasien anak, dengan dosis cisplatin ≥80mg/m² diberikan prehidrasi dengan 125mL/m^2/jam minimal 2 jam untuk meningkatkan output urin >100mL/m²/jam sehingga total selama 24 jam 3000mL.² Pada An.S diberikan hidrasi larutan 2 A selama 24 jam kemudian hari berikutnya diberikan 2A + KCL 14mEq + Ca gluconas 10mg+ MgSO4 0.85 mg dalam 3000mL selama 24 jam. 30 menit sebelum pmberian cisplatin diberikan mannitol 20% dalam 210 mL secara iv drip kemudian cisplatin 128 mg dalam 500mLNS 0.9%  secara iv drip  selama 18 jam. Setelah cisplatin selesai diberikan 2 jam kemudian 5FU 1280 mg diberikan secara iv drip dalam 500 ml NS 0.9%  selama 18 jam. Pemberian kemoterapi pada pasien An.S sudah sesuai dengan protocol kemoterapi KNF.Nefrotoksik dapat ditandai dengan adanya hipomagnesia, peningkatan kreatinin serum dan ureum, proteinemia, glukosuria. Onset penurunan fungsi ginjal dimulai setelah pemberian cisplatin dan dapat recovery setelah 2-4 minggu, namun risiko nefrotoksik permanen mungkin terjadi.³

Manajemen nyeri berdasarkan guideline WHO two step ledder. Pada pasien An. S mengeluhkan nyeri akibat kanker nya dengan skala nyeri 8-9 diatasi dengan pemberian morfin dosis 10mg tiap 4 jam dalam syringe pump. Dosis rejatan morfin yang dapat diberikan adalah 1 mg tiap satu kali renjatan. Pada hari pertama pasien mengalami 8 kali renjatan, untuk perhitungan dosis berikutnya adalah jumlah total dosis sehari ditambah jumlah dosis renjatan dalam sehari diperoleh 18mg/hari sehingga pemberian berikutnya adalah 18mg/hari atau 20 mg dengan dosis renjatan 2 mg. Saat ini skala nyeri pasien kisaran 2-3 dengan dosis morfin 20mg/24 jam dengan dosis renjatan 5 mg.

Pasien An. S mangalami demam dan leukositosis setelah diberikan kemoterapi hari pertama, kemudian kemoterapi ditunda untuk penanganan febrile pasien. Pasien diberikan paracetamol 3 x 500 mg iv drip untuk menurunkan demam pasien serta pemberian antibiotic  ceftazidim (generasi 3^rd ) yang memiliki aktivitas terhadap gram positif dan negatif. Febrile neutropenia (FN) kondisi dimana jumlah sel neutrophil dibawah rendah (<500 cell/mm³) dan disertai demam (>38˚C), yang disebabkan oleh efek samping penggunaan obat kemoterapi. Sel neutrophil diketahui sebagai sel proteksi/sel imunitas, sehingga turunya jumlah sel ini dapat mengakibatkan seseorang mudah infeksi. Beberapa faktor risiko dan komorbid mendukung terjadinya FN, salah satu diantaranya adalah apabila seseorang memiliki penyakit sistem imun (imuncompromised). Penggunaan kateter juga menjadi salah satu faktor risiko seseorang akan mudah infeksi. Pada pasien ini belum diketahui secara pasti apakah pasien mengalami FN, karena gejala pertama yang dapat diketahui adalah adanya demam. Oleh sebab itu pada hari pertama kemoterapi dokter menunda kemoterapinya karena kondisi pasien yang demam tinggi. Diduga pasien ini mengalami FN jika dilihat dari tanda-tanda febris nya. Dokter memberikan antibiotik profilaksis sesuai dengan guideline terapi antibiotik untuk FN, jenis yang dapat diberikan adalah golongan β-laktam seperti sefalosporin generasi ke-3 (cefepim,ceftazidim), karbapenem (meropenem), dan  golongan non β-laktam seperti fluoroquinolon, aminoglikosida dan vancomisin. Ceftazidim merupakan golongan sefalosporin generasi ke 3 yang memiliki aktivitas spectrum yang luas, pemberian ini sudah sesuai dengan guideline terapi antibiotic secara empiris untuk FN.⁸

DAFTAR PUSTAKA

1.      Kemenkes, 2012. Pedoman nasional pelayanan kedokteran kanker nasofaring

2.      NCCN 2016, supportive therapy cancer

3.      BC Cancer Agency Drug Manual 2016

4.      Tracy Parry-Jones, 2015.Hydration Protocol for Cisplatin Chemotherapy, Betsi Cadwaladr University Health.

5.      COG, 2016. COG Supportive Care Endorsed Guidelines.

6.      WHO, 2012. Guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses

7.      Novie Amelia C, Gitta Cempako, Endang Windiastuti, 2011. Kanker Nasofaring pada Anak.  Saripediatri. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta .

8.      Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz, Michael J. Boeckh, James I. Ito, Craig A. Mullen, Issam I. Raad, Kenneth V. Rolston, Jo-Anne H. Young, and John R. Wingard,2010. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guideline.