Pemantauan Terapi Obat (PTO) Limfoma Hodgkin Pada Anak

 PEMANTAUAN TERAPI OBAT

“Limfoma Hodgkin”

I.            PENDAHULUAN

Penyakit limfoma Hodgkin adalah kanker dari sistem limfoid.Sistem limfoid terdiri dari berbagai jaringan dan organ, termasuk kelenjar getah bening, tonsil, sumsum tulang, limpa, dan timus.Organ-organ ini memproduksi, menyimpan dan membawa sel darah putih untuk melawan infeksi dan penyakit.Sekitar 5% penyakit Limfoma Hodgkin (LH) didiagnosis pada anak di bawah usia 15 di Amerika Serikat. Penyakit juga menyerang bayi dan anak-anak balita, namun sangat jarang terjadi. Jumlah kasus meningkat secara signifikan dalam dua dekade terakhir, umumnya terjadi pada usia  remaja, sekitar 16 % pada kanker remaja.¹

Kebanyakan pasien yang memiliki penyakit Hodgkin mengalami pembengkakan kelenjar getah bening atau disebut limfadenopati.Ukuran nodul biasanya lebih besar daripada yang terjadi pada infeksi umum, dan tidak merespon pengobatan standar seperti antibiotik.Kelenjar getah bening yang terkena biasanya ditemukan di leher atau di atas tulang selangka, dan jarang ditemukan pada bawah lengan atau pangkal paha. Kelenjar getah bening sering menimbulkan rasa sakit, keras, kenyal, dan bergerak di jaringan sekitarnya.¹

LH ditandai dengan adanya sel-sel berinti raksasa (sel Hodgkin / Reed-Sternberg) atau varian sel mononuklear besar (lymphocytic dan histiocytic sel) terhitung sekitar 1% dari sel-sel inflamasi.Insisi biopsi kelenjar getah bening atau beberapa core jarum besar yang direkomendasikan untuk konfirmasi diagnosis, daripada aspirasi jarum halus, dalam rangka memberikan materi yang cukup untuk interpretasi patologis. Terdapat dua kelompok LH secara patologis yang meluas, yakni klasik (CHL) dan nodular limfosit dominan (NLPHL), pemeriksaan imunohistokimia untuk antigen ekspresi (CD30, CD15, CD20) digunakan untuk membedakan jenis ini.¹

Diagnosis

Diagnosis dialakukan dengan menelusuri riwayat medis lengkap dengan pemeriksaan fisik oleh dokter.Pemeriksaan kelenjar getah bening secara menyeluruh harus dilakukan.Pembesaran limpa atau hati dapat mengindikasikan penyakit secara umum.Pemeriksaan X-Ray dada dilakukan sebelum biopsi dilakukan, dan pemeriksaan biopsi dilakukan dengan mengambil jaringan kelenjar getah bening guna mengkonfirmasi limfoma.¹

Pemeriksaan yang dilakukan :

• Laboratory studies (tidak untuk penentuan stadium, penting dilakukan)
• A complete blood count (CBC)
• LED (laju endap darah)
• Fungsi hati dan ginjal
• Imaging (radiologi)
• Chest X-ray
• Computer tomography (CT) scan
• Magnetic resonance imaging (MRI)
• Bone scan
• PET scan
• Bone marrow biopsy¹

Penentuan stadium³

Setelah pemeriksaan lengkap dilakukan, stadium ditentukan dengan menggunakan sistem penentuan stadium Ann Arbor.

Gambar 2. Sistem stadium Ann Arbor

Stadium ditentukan berdasarkan lokasi KGB dan keterlibatan organ.Kode “E” berarti terdapat keterlibatan jaringan ekstra limfatik seperti rongga mulut, kelenjar liur, atau sinus paranasal. Stadium lebih lanjut diberi kode “A” untuk pasien tanpa gejala sistemik atau “B” untuk pasien dengan gejala sistemik seperti demam yang tidak jelas penyebabnya, berkeringat di malam hari, kehilangan berat badan > 10% berat badan awal. Pada suatu penelitian dengan 900 pasien limfoma, pasien dengan stadium I sebanyak31%, stadium II 35%, stadium III 14% dan stadium IV 19%.Hanya sebagian kecil pasien yang muncul gejala sistemik “B”.Sebagian besar pasien dengan limfoma tiroid datang dengan penyakit pada stadium I atau IIE. Sekitar duapertiga limfoma orbita adalah stadium I.²

Penatalaksanterapi

Tujuan pengobatan untuk penyakit Hodgkin, seperti kebanyakan kanker, adalah pengobatan dengan efek samping jangka pendek dan jangka panjang yang minimal.Limfoma Hodgkin pada anak-anak dan remaja tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan saja untuk mengangkat tumor.Subtipe (lymphocyte predominant histology) dapat dikelola dengan pembedahan saja jika diklasifikasikan sebagai tahap stadium awal. Umumnya anak-anak dengan penyakit Hodgkin yang diobati dengan mengkombinasikan dua modalita terapi yakni kemoterapi dan radiasi. Pengobatan lain seperti transplantasi stem cell dapat dilakukan untuk pengobatan jika penyakit Hodgkin muncul kembali setelah mengalami remisi/kesembuhan (relaps) atau jika kanker tidak merespon pengobatan konvensional (refractory). Dokter akan mendiskusikan pilihan yang terbaik untuk situasi pasien.¹

Terapi initial tergantung pada tahap dan bulk (ukuran) kanker serta subtipe LH. Pasien dengan stadium yang lebih rendah (atau tahap awal), seperti IA dan IIA, akan menerima lebih sedikit kemoterapi dibandingkan pasien stadium tinggi. Jumlah terapi juga dapat dipengaruhi oleh apakah seorang pasien merespon dengan cepat atau rapid early responder (RER), yang berarti kanker merespon cepat untuk pengobatan awal. Sebaliknya, kanker pasien merespon lambat atau slow early responder (SER), yang berarti kanker merespon lebih lambat untuk pengobatan awal. Saat ini, pasien RER lebih sedikit jika dibandingkan pasien SER dengan stadium penyakit yang sama. Sementara kebanyakan pasien dirawat dengan baik kemoterapi dan terapi radiasi, upaya yang dilakukan untuk mengidentifikasi pasien RER yang dapat diobati tanpa terapi radiasi tetap mempertahankan tingkat kelangsungan hidup yang sama tinggi. Saat ini kebanyakan pasien kanker diterapi dengan kemoterapi dan radioterapi.¹

Gambar 1.Review Research Limfoma Hodgkin pada ana

II.            DATA DEMOGRAFI

Nama	An. R. N	No MR	3174XXX-XX-
Jenis kelamin	Laki-laki	Usia	16 Tahun
Tanggal lahir	22.01.2001	Ruang rawat	kacang polong/kelas 1
Masuk RS	17 Februari 2017

III.         RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat penyakit sekarang:	Pasien datang rujukan dari  RS NUH Singapore, direncanakan akan kemoterapi. Saat ini sesak (-), mual (-), muntah (-), demam (-), intake baik, BAB biasa.
Riwayat penyakit terdahulu:	Batuk pilek Pernah mendapat kemoterapi : COPP/ABV februari 2016
Post kemoterapi agustus 2016	No respon (konfirmasi hasil radiologi tgl 20/9/2016)
Rencana tindakan	Kemoterapi lanjutan (etoposide) selama 21 hari Dan radiasi 25 x-30 x

IV.         RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada

 V.         DIAGNOSIS

Hasil pemeriksaan histopatologi (biopsy benjolan dileher)

tanggal 26 Juni 2014 di RS NUH Singapore.

Biopsy	Benjolan di leher ( anterior neck lymph node)
Imunihistokimia	CD30 positif CD15 positif LCA negatif; D20 negatif ALK1 negatif CD3 negatif
Diagnosis	“Classical Hodgkin Lymphoma Nodular sclerosis subtype”

Hasil pemeriksaan Radiologi

Radiologi April 2014	-          USG thyroid : massa pada colli sinistraanterior yang mendesak thyroid glan -          Thorax          : massa kesan batas tegas dengan sudut tumpul -          CT.Scan        : massa med.ant limfadenopati hilus paru kanan susp. E.c limfoma.
Radiologi (16.5.16)	PET scan      : limfadenopati

VI.         KELUHAN PADA SAAT MRS

Keluhan utama	Tidak ada keluhan
Alasan Masuk RS	Pasien direncanakan akan menjalani kemoterapi lanjutan Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), intake oral baik, BAK/BAB biasa
Pemeriksaan fisik umum	Ku TD Nadi  RR     S        Skala nyeri	Baik, compos mentis  110/70mmHg  98x/menit  20 x  36 C  2
Rencana tindakan	Kemoterapi lanjutan : Etopul 2 x 40 mg po Ondansetron 2 x 8 mg po k/p Dexamethasone 2 x 10 mg po k/p Radiasi (ISRT) 20 x

VII.         HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.     LABORATORIUM

17/2/2017 (dari SOAP)

Pemeriksaan	Hasil	Range normal	Satuan
Hemoglobin	12,2	13-18	g/dL
Leukosit	12,56	5-10	103/µL
Tromosit	339	150-440	103/µL
SGOT	15	0-38	U/L
SGPT	15	0-41	u/L

B.     RADIOLOGI

Status limfoma Hodgkin post kemoterapi agustus (10-9-2016)

PET-SCAN Whole body (18FU-FDG i.v 9.53mCi)

Dibandingkan dengan pemeriksaan Pemeriksaan PET/CT tgl 16-5-2016, saat ini limfadenopati dengan aktivitas metabolic minimal supraklavikula kiri diameter 0.4 cm, limfadenopati parakardial kiri diameter 1.4 cm serta retrokardial diameter 1.0 cm, tidak menujukkan perubahan yang signifikan.

Kesimpulan

Limfadenopati supradiafragma pada supraklavikula kiri, parakardial kiri tidak menujukkan perubahan signifikan. Tidak tampak limfadenopati paru pada supradiafragma dan infradiafragma. Splenomegali tidak menujukkan perubahan signifikan. Perbaikan bone marrow involment pada femur involment pada femur kanan kiri. Peningkatan fokal pada bone marrow sternum, costa 10 kanan dan L4 cenderung reaktif bone marrow. Reaktif gl.thymus tidak menunjukkan perubahan yan signifikan. Penebalan pleura pada posterior paru kanan dan fibrosis pada apical paru kiri, stqa. Tidak tampak kelainan pada area kepala-leher dan abdomen pelvis lainya

C.     LAIN-LAIN  

VIII.         CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Subjektif, objektif, Assesmen, Plan (SOAP)

Tgl	S (Subjektif)	O (Objektif)	A(Assesment)	P (Plan)
17/2	Febris (-) Nyeri (-) Tidak terpasang infus	-   TTV terlampir -   kemoterapi pertama etoposide p.o (d1/21)	Limfoma Hodgkin Pasien merespon kemo dengan baik  (tidak ada keluhan efek samping)	Monitoring efek samping obat (mual-muntah )
18/2	Ku baik Nyeri (-) Mual (-) Tidak terpasang infus	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d2/21)	Limfoma Hodgkin Pasien merespon kemo dengan baik  (tidak ada keluhan efek samping)	Monitoring efek samping obat (mual-muntah ) Evaluasi skala nyeri
19/2	Mual(-) Muntah (-) Intak oral baik	Compos mentis Ttv terlampir Kemoterapi etoposide po (d3)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi Manajemen infeksi
20/2	Keluhan (-) Mual (-) Muntah (-) Infus (-)	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d4/21)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi
	Dr.Sp.KJ Pasien dapat menceritakan dirinya dengan baik Saat ini tidak ada masalah kesehatan	-	Kondisi medis yang perlu perhatian	Memperkuat mekanisme koping
21	Keluhan (-) Mual (-) Muntah (-) Infus (-)	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d5/21) -   Radiasi (d1/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi
22/2	Keluhan (-)	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d6) -   Radiasi (d2/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi
23/2	Keluhan (-)	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d7) Radiasi (d3/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi
24/2	Mual (-) Muntah (-) Infus (-)	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d8) Radiasi (d4/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi
25/2	Keluhan -	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d9/21) Radiasi (d5/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi
26	Keluhan (-) Mual –muntah (-) Intake oral baik	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d10/21) Radiasi (d6/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi
2/2	Keluhan (-) Mual -muntah (-) Febris (-)	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d13/21) Radiasi (d8/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi
3/2	Mual (-) muntah (-) Intake oral baik	-   Compos mentis -   Ttv terlampir -   Kemoterapi etoposide po (d14/21) Radiasi (d9/20)	Tidak ada keluan efek samping	Monitoring efek samping kemoterapi dan radiasi

Catatan tanda-tanda Vital

Tgl	17	18	19	20	21	22	23
TD mmHg	110/70	120/70	100/70	100/80	110/70	110/70	110/70
HR x/menit	90	88	75	100	90	90	92
RRx/menit	20	20	20	20	20	20	20
S˚C	36	36	36	36	36	36	36

Catatan tanda-tanda vital pasien

Tgl	24	25	26	27	28	1	2	3
TD mmHg	110/70	100/70	110/70	120/70	100/70	100/80	110/70	110/70
HR x/menit	80	92	90	88	75	100	90	90
RRx/menit	20	20	20	20	20	20	20	20
S˚C	36	36	36	36	36	36	36	36

VII.            CATATAN PENGOBATAN

Intruksi dokter
Protokol kemoterapi	Etopul 40 mg dilarutkan dalam jus jeruk diminum dalam kedaan perut kosong setidaknya minum segelas air putih. Pengobatan diberikan sehari 2 kali, selama 21 hari.
Pramedikasi	ondansetron 2 x 8 mg po (jika mual) Dexametasin 2 x 10 mg ( jika ada keluhan nyeri )

Bunyi intruksi protokol

Rute obat/kekuaan sediaan	Dosis dan frekuensi	Durasi /jumlah	Keterangan
I.V Etoposide 100 mg injeksi	40 mg 2 kali sehari	21 hari	Pindahkan obat dalam injeksi kemudian dapat dicampur dengan 1 gelas jus jeruk/cola minum pada keadaan perut kosong
Ondansetron 8 mg	8 mg 2 kali sehari	1 minggu	Jika mual
Dexametason 4 mg	10 mg 2 kali sehari	1 minggu	Sebagai anti nyeri bagian belakang (back pain)

Profil Penggunaan Obat Pasien

Tgl/Obat	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	1	2	3
Dexamethasone 3 x  2mg	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Ondansetron 3 x 8 mg								√
Etopul 40 mg po	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√
Radiasi			√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√

VIII.            DRUG RELATED PROBLEM

Drug Related Problem	Keterangan
Ada indikasi tetapi tidak diterapi	Tidak ada
Pemberian obat tanpa indikasi	Tidak ada
Pemberian obat yang tidak tepat	Tidak ada
Dosis terlalu tinggi	Tidak ada
Dosis terlalu rendah	Tidak ada
Reaksi obat merugikan	Tidak ada
Interaksi obat	Tidak ada
Kepatuhan	Tidak ada

IX.            PEMBAHASAN

Pasien An. R dengan diagnosa limfoma Hodgkin, sejak tahun 2014 direncanakan mendapat kemoterapi etoposide oral selama 21 hari dengan radiasi 20-30 kali. Sebelumnya pasien An. R telah mendapat kemoterapi COPP/ABV (dengan VP16) sebanyak 6 siklus.Setelah dilakukan evaluasi dengan pemeriksaan radiologi hasil menunjukkan tidak ada perubahan yang signifikan, sehingga dokter memutuskan untuk memberikan kemo lanjutan dengan etoposide selama 21 hari dan radiasi sebanyak 20-30 kali.Protokol kemoterapi mengikuti protocol yang dikeluarkan oleh dokter RS National University Hospital Singapore.

Sebelum dilakukanya kemoterapi pasien di pastikan dalam kondisi yang memenuhi syarat. Kondisi pasien secara umum baik, tidak terpasang infus dan hasil pemeriksaan laboratorium memenuhi syarat untuk dilakukan kemoterapi. Sesuai dengan protokol dari Singapore etoposide dosis 40mg diberikan secara oral selama 21 hari. Etoposide tergolong moderate-high emetic risk (≥30%), oleh karena itu sebagai pencegahan mual-muntah dokter meresepkan ondansetron 2 x 8 mg secara peroral dan dexametason sebagai antinyeri (backpain). Persiapan etoposid oral mengikuti intruksi protokol yakni etoposide injeksi dikeluarkan dari syringe kemudian di campur dengan jus jeruk atau cola sebanyak 1 gelas air ditempatkan dalam botol khusus. Sediaan oral solution ini bertahan selama 3 jam, oleh sebab itu pemberianya harus segera setelah dicampurkan. Pencampuran sediaan ini sesuai dengan literatur, bahwa pemberian etoposide dapat diberikan secara oral solution dari sedian injeksi, dengan cara mencampur etoposide dengan jus jeruk atau cola.^4,5

Pasien ini mendapat terapi radiasi disamping kemoterapi sebagai pengobatan sistemik nya. Radiasi diberikan sebanyak 20-30 kali dengan pertimbangan kondisi pasien. Setiap kali menyelesaikan satu siklus dan 5-10 kali radiasi harus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi kondisi pasien. Pemeriksaan laboratorium nya meliputi darah perifer, kimia klinik, fungsi hati ginjal. Radioterapi sangat bermanfaat ketika Limfoma Hodgkin terdapat pada bagian tertentu dari tubuh. Kombinasi kemoterapi dan radioterapi sangat efektif dalam menyingkirkan Limfoma Hodgkin. Umumnya radiasi diberikan 5 sampai beberapa minggu. Sebelum melakukan radiasi dokter radiologi harus mengukur dan mengitung dengan seksama terutama dosis yang diperlukan pasien dan target posisi/area yang akan dikenai radiasi. Pada pasien ini diberikan radioterapi secara involve site radiotherapy (ISRT), yakni radiasi yang ditujukan hanya pada kelenjar getah bening yang diketahui terkena limfoma Hodgkin serta jaringan sel normal disekitarnya.⁶

Sama hal nya dengan kemoterapi, pengobatan dengan radiasi juga memiliki beberapa efek samping. Efek samping diantaranya adalah mual, muntah, kulit kering atau seperti terbakar pada area yang diradiasi, diare, rambut rontok, anemia, turunya sel-sel darah sehingga pasien berisiko mengalami infeksi.⁷ Pada pasien An. R tidak didapati tanda-tanda efek samping hingga pemantauan terakhir, evaluasi pemeriksaan laboratorium dilakukan setiap 5-10 kali terapi radiasi. Meskipun gejala efek samping tidak muncul monitoring efek samping tetap dilakukan sampai terapi kemoterapi dan radiasi pasien selesai.

DAFTAR PUSTAKA

1.      COG, 2011. Lymphoma Hodgkin in Children 

2.      WHO, 2014.Hodgkin lymphoma (pediatric), Union for International Cancer. Control 2014 Review of Cancer Medicines on the WHO List of Essential Medicines.

3.      Yulianti,2014. Referat onkologi, Limfoma kepala dan leher.  SMF ilmu kesehatan telinga hidung dantenggorok bedah kepala leherfakultas kedokteran universitas padjadjaran.

4.      Drug Information handbook Ed 17^th

5.      BC Cancer Agency Cancer Drug Manual, 2006. Etoposide monograph

6.      www.americancancersociety.com (diakses pada 3 maret 2017)

7.      National cancer institute (NIC), 2016.Radiation Therapy and You: Support for People with Cancer.